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Diphtherie

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Kategorie B

Erreger

Die Diphtherie (Hauptverlaufsformen: respiratorische Diphtherie, Hautdiphtherie) wird klassischerweise durch Diphtherie-Toxin (DT)-produzierende Corynebakterien verursacht. Das Krankheitsspektrum der toxigenen C. diphtheriae reicht von asymptomatischer Haut-/Schleimhautkolonisation bis zu invasiven Infektionen mit potenziell letal verlaufenden toxinbedingten Symptomen (Herzrhythmusstörungen, Atemlähmung etc.).[1]


Vorkommen

Infektionen durch C. diphtheriae werden weltweit beobachtet. Mit Einführung der Diphtherie-Impfung in Säuglings- und Kinderimpfprogramme kam es zwar weltweit zu einer deutlichen Reduktion von Diphtherie-bedingter Morbidität und Mortalität, allerdings erreichten 2015 nur zwei Drittel aller Staaten eine Impfquote von >90%. Die meisten Diphtherie-Fälle traten in den vergangenen Jahren nach Angaben der WHO in subtropischen Ländern auf.[1]


Infektionsweg

Die Übertragung von C. diphtheriae erfolgt bei respiratorischem Befall gewöhnlich über Tröpfcheninfektion; andere mögliche Infektionswege sind der direkte Kontakt mit Hautdiphtherie-Läsionen oder infektiösen Ausscheidungen. Auch indirekte Übertragungen durch kontaminiertes Material wurden insbesondere in Ausbruchssituationen in Personengruppen mit schlechten Hygienestandards beschrieben. Laborinfektionen sind durch Arbeiten, die zur Aerosolbildung führen, ebenso möglich. C. ulcerans wird fast ausschließlich durch Kontakt mit infizierten oder kolonisierten Tieren (v.a. Haustiere wie Hund und Katze) sowie durch den Verzehr von unpasteurisierten Milchprodukten übertragen.[1]


Inkubationszeit

Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 2–5 Tage, selten bis zu 10 Tage.[1]


Ansteckungsfähigkeit

Ansteckungsfähigkeit besteht, solange der Erreger in Sekreten und Wunden nachweisbar ist. In der Regel betrifft dies bei Unbehandelten einen Zeitraum von 2-4 Wochen. Patienten mit chronischen Hautläsionen (z.B. Ulcera im Rahmen einer Diabeteserkrankung oder chronisch venöser Insuffizienz) können 6 Monate und länger mit dem Erreger kolonisiert sein. Eine wirksame antibiotische Therapie führt normalerweise nach 48-96 Stunden zur Beendigung der Erregerausscheidung. Lokal antiseptische Maßnahmen können die Sanierung chronischer Wundinfektion/Kolonisation unterstützen.[1]


Symptome

Das klinische Bild der akuten Diphtherie wird vor allem durch die lokale oder systemische Wirkung des DT bewirkt. Je nach Manifestationslokalisation werden hauptsächlich zwei Formen der Diphtherie unterschieden: respiratorische Diphtherie und Hautdiphtherie. Sehr selten kann es auch zu einer Infektion von Schleimhäuten außerhalb des Respirationstrakts kommen.

Respiratorische Diphtherie

Unter der respiratorischen Diphtherie werden klinische Manifestationen in folgenden Lokalisationen zusammengefasst:

  • Pharynx
  • Tonsillen
  • Larynx
  • und Nase

Die Erkrankungslokalisationen können auch ineinander übergehen. Die klassische respiratorische Diphtherie der Tonsillopharyngeal-Region (Tonsillen-/Rachendiphtherie) beginnt meist allmählich mit Halsschmerzen, Temperaturen bis zu 39 °C und Schluckbeschwerden. Später kommt es zu Heiserkeit, Stridor, Gaumensegellähmungen und Schwellungen der vorderen Halslymphknoten. Es entsteht klassischerweise innerhalb von 2-3 Tagen eine Tonsillitis/Pharyngitis mit grau-weißen oder bräunlichen Pseudomembranen, die oft die Tonsillen überschreiten und sich auf Gaumen und Uvula, unter Umständen auch bis zum Kehlkopf, ausbreiten können. Die Beläge sind meist blutig tingiert und haften fest. Bei dem Versuch, die Membranen zu entfernen, kommt es häufig zu Blutungen. Als charakteristisch wird ein süßlicher Foetor beschrieben.

Die vor allem bei Kindern auftretende Kehlkopfdiphtherie tritt entweder als Primäraffektion oder als Ausweitung einer Rachendiphtherie auf und ist durch zunehmende Heiserkeit bis hin zur Aphonie, bellenden (kruppösen) Husten, Dyspnoe mit inspiratorischen Stridor, Zyanoseanfällen, ausgeprägte Unruhe und Ängstlichkeit, Blässe, Stupor oder Koma gekennzeichnet. Durch Verlegen der Luftwege kann es zum Erstickungstod kommen. Wie auch bei der Rachendiphtherie können sich häufig beidseitig teigige Ödeme entwickeln, die von den Lymphknoten des Kieferwinkels ausgehend auf Ohr, Kinn, Hals und Nacken übergreifen.

Bei Patienten mit der mittlerweile sehr seltenen, aufgrund der geringen DT-Absorption gewöhnlich mild und eher chronisch verlaufenden nasalen Diphtherie, zeigt sich ein erst seröser, später auch blutiger ein- oder beidseitiger Ausfluss aus der Nase bei wenig reduziertem Allgemeinbefinden. Häufig entstehen weißliche pseudomembranöse Flecken am Nasenseptum. Insbesondere Säuglinge und Kleinkinder sind betroffen.

In Populationen mit hoher Impfquote machen abgeschwächte Krankheitsverläufe, die klinisch einer Streptokokken-Angina bzw. einer bakteriellen Pharyngitis ohne Pseudomembranbildung ähneln, bei weitem den Großteil der diagnostizierten Diphtherie-Fälle aus. Diese milden Verläufe betreffen vor allem nicht vollständig grundimmunisierte Personen bzw. aufgrund nachlassender Immunität Personen mit nicht erfolgter oder zu lange zurückliegender Impfung.

Haut- oder Wunddiphtherie

Die Haut- oder Wunddiphtherie führt – insbesondere nach einem Bagatelltrauma oder nach Insektenstich – auf Haut und Schleimhaut zu schmierigen Belägen. In der Regel handelt es sich bei den sich häufig an den unteren Extremitäten befindlichen Ulzerationen um Mischinfektionen mit A-Streptokokken und/oder Staphylokokken. Hautinfektionen mit toxigenen C.-diphtheriae-Stämmen werden häufig in den Tropen oder Subtropen erworben. Im Rahmen einer Hautdiphtherie wird durch toxigene C.-diphtheriae-Stämme in der Regel nur sehr wenig DT freigesetzt, so dass toxische Erscheinungen extrem selten sind. Patienten mit Wunddiphtherie können allerdings gelegentlich eine Infektionsquelle für eine Rachendiphtherie bei sich selbst bzw. bei engen Kontaktpersonen darstellen. Im Gegensatz zu den importierten, Hautdiphtherie verursachenden toxigenen Stämmen wird die große Mehrzahl der in westlichen Industriestaaten erworbenen C.-diphtheriae-Hautinfektionen durch nicht-toxigene Stämme verursacht und sind häufig mit geringen Hygienestandards assoziiert (Obdachlosigkeit, Alkohol- oder Drogenabusus).

Komplikationen

Neben den lokal begrenzten Formen kann es nach Ausbreitung von DT über den Blutweg zu einer toxischen Diphtherie mit schweren systemischen Symptomen kommen. Diese entwickelt sich meist ausgehend von einer Rachendiphtherie, kann aber auch primär entstehen. Das in die Zellen aufgenommene DT kann zu schweren Schädigungen der betroffenen Zellen führen, am häufigsten kommt es zur Myokarditis und einer demyelinisierenden peripheren Neuritis. Eine Myokarditis manifestiert sich häufig mit Arrhythmien sowie Zeichen kardiovaskulärer Dysregulation bis hin zum kardiogenen Schock. Der plötzliche Herztod kann auch schon früh im Erkrankungsverlauf (häufig am 8.-10. Krankheitstag, aber auch erst nach 4-6 Wochen) u.a. bei geringfügiger Belastung auftreten (daher konsequente Bettruhe erforderlich). Im Rahmen der Neuritis kann es zu Lähmungen von Kopf , Gesichts-, Rumpf- und Atemmuskulatur kommen. Typisch ist dabei die Gaumensegelparese, die am häufigsten in der 3. Erkrankungswoche auftritt und zu näselnder Sprache und Schluckbeschwerden führt. Alle neurologischen Symptome reversibel.

Die Letalität der respiratorischen Diphtherie liegt bei 5-10%. Bei Kindern <5 Jahren und Erwachsenen >40 Jahren kann sie 20-40% betragen. Die Prognose der toxischen Wirkungen ist, wenn sie überstanden sind, gut. Eine überstandene Erkrankung bewirkt keine lang anhaltende Immunität.[1]


Maßmahmen

Das Risiko einer Diphtherie-Infektion ist direkt abhängig von der Nähe und Dauer des Kontaktes mit der erkrankten Person. Epidemiologisch von Bedeutung sind enge Kontaktpersonen des Erkrankten, da diese eine antibiotische postexpositionelle Prophylaxe (PEP) erhalten sollten. Hierunter fallen z.B. Personen im gemeinsamen Haushalt bzw. in Gemeinschaftseinrichtungen mit haushaltsähnlichem Charakter (Internate, Wohnheime, Kasernen) und Personen mit vorübergehend engem Kontakt, wenn sie direkt oropharyngealen Sekreten oder bei Hautdiphtherie einer unbedeckten Wunde des Erkrankten ausgesetzt waren. Die Gabe einer PEP ist im Allgemeinen sinnvoll, so lange sich die enge Kontaktperson noch innerhalb der möglichen Inkubationszeit befindet. Die Entscheidung über die Klassifizierung als enge Kontaktperson und damit die Gabe einer PEP sollte vom zuständigen Gesundheitsamt basierend auf dem Einzelfall getroffen werden. Nachfolgende Beispiele sollen dabei als Orientierung dienen. Beispiele für enge Kontaktpersonen, denen eine PEP empfohlen werden sollte:

  • Personen, die im selben Haushalt schlafen wie die erkrankte Person
  • Personen, die sich eine Wohnung/Flur/Küche mit der erkrankten Person teilen (haushaltsähnlicher Charakter)
  • Kinder in derselben Kindergartengruppe (bzw. ggf. Einrichtung), Mitschüler
  • Personen mit engem körperlichen Kontakt zur erkrankten Person (z.B. Küssen, Sex)
  • Personen, die ohne entsprechende Schutzmaßnahmen eine Mund-zu-Mund-Beatmung oder Intubation bzw. bei Hautdiphtherie die Wundversorgung vorgenommen haben

Beispiele von anderen Kontakten, die wahrscheinlich keine PEP benötigen:

  • Freunde, Verwandte o. ä. Personen, die regelmäßig den Haushalt besuchen
  • Arbeitskollegen, die sich ein Büro teilen
  • medizinisches Personal mit Kontakt zur erkrankten Person, aber ohne direkten Kontakt zu oropharyngealen Sekreten bzw. ohne Wundexposition[1]

PSA

  • Schutzhandschuhe
  • Schutzkittel
  • Partikel filtrierende Halbmaske FFP2[2]

Desinfektion


Quellen

Kategorie B

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