Hepatitis B

Kategorie B

Erreger

Das Virus verfügt über eine für ein umhülltes Virus vergleichsweise hohe Stabilität gegenüber Umwelteinflüssen sowie über eine relativ hohe Tenazität gegenüber Desinfektionsmitteln. Schutz- und Hygienemaßnahmen müssen dem Rechnung tragen.

Gleichzeitig mit dem Auftreten einer akuten, aber auch einer chronischen Hepatitis B kann es zu einer Simultan- bzw. Superinfektion mit dem Hepatitis-D-Virus (HDV) kommen. Das HDV kann als Helfervirus-abhängiges Virus nur dann infektiöse Viruspartikel bilden, wenn es seine HBsAg-haltige Hülle durch Replikation in der mit HBV koinfizierten Leberzelle erhält. Hepatitis D tritt somit stets zusammen mit Hepatitis B auf und führt in 70 bis 90% der Fälle zu schweren chronischen Verläufen.

Vorkommen

Die Hepatitis B ist eine der häufigsten Infektionskrankheiten überhaupt. Weltweit haben nach Angaben der WHO etwa 2 Milliarden Menschen eine HBV-Infektion durchgemacht oder durchlaufen aktuell eine Infektion; ca. 3% der Weltbevölkerung (ca. 240 Millionen) sind chronisch mit HBV infiziert. Nach wie vor ist eine hohe Zahl von Neu-Infizierten zu verzeichnen, obwohl seit Anfang der 1980er Jahre für die Hepatitis B ein Impfstoff mit hoher Wirksamkeit und guter Verträglichkeit zur Verfügung steht. Allerdings ist basierend auf den Meldedaten gemäß IfSG seit 2001 ein fallender Trend der Hepatitis-B-Inzidenz zu beobachten. Der Rückgang lässt sich vermutlich vorwiegend auf einen verbesserten Impfschutz in der Bevölkerung zurückführen. Die erhebliche Public-Health-Relevanz der Hepatitis B ergibt sich in erster Linie aus den Folgen chronischer Infektionen, insbesondere der Entwicklung einer Leberzirrhose bzw. eines Leberzellkarzinoms. Schätzungen zufolge sind innerhalb Europas etwa 13,3 Millionen Menschen chronisch mit dem Hepatitis-B-Virus infiziert. Schätzungen zufolge werden in Deutschland zwischen 682 und 2.728 Kinder pro Jahr von HBV-infizierten Müttern geboren. Dabei ist davon auszugehen, dass die Neugeborenen von Müttern aus Ländern mit hoher Prävalenz vermutlich besonders gefährdet sind.

Infektionsweg

HBV erreicht im Blut eine hohe Konzentration. In der Frühphase der Infektion und bei HBeAg-positiven HBV-Trägern ist fast jedes Viruspartikel infektiös, in der Spätphase und bei HBeAg-negativen Trägern dagegen meist nur jedes 100ste bis 1.000ste Viruspartikel. Das bedeutet, dass in der Frühphase und bei HBeAg-positiven Trägern bereits kleinste Mengen Blut das Virus übertragen können, wenn es über – auch geringfügige – Verletzungen der Haut oder Schleimhaut in den Körper gelangt. Es ist zudem in Speichel, Tränenflüssigkeit, Sperma, Vaginalsekret, Menstrualblut und Kolostrum enthalten, wenngleich in wesentlich geringeren Konzentrationen. In den westlichen Industriestaaten gelten Angehörige bestimmter Risikogruppen als besonders gefährdet. Bei den Neuinfektionen ist hier von einem hohen Anteil sexueller Übertragungen auszugehen. So wird ein Großteil der akuten Hepatitis-B-Fälle in der Gruppe der jungen Erwachsenen beobachtet. Von Bedeutung für die HBV-Morbidität sind aus Hochprävalenz-Ländern einreisende Personen, ebenso wie Urlaubsreisende, die HBV durch sexuelle Kontakte im Ausland erworben haben.

Das Übertragungsrisiko mit HBV durch Blut oder Blutprodukte war bis zur Einführung der HBsAg-Testung aller Blutspenden Anfang der 1970er Jahre hoch. Es hat danach aber durch die zunehmend verbesserte Spenderauswahl und durch die immer sensitivere HBsAg-Testung der Spender stark abgenommen. Die zusätzliche Testung der Spender auf Anti-HBc wurde in Deutschland 2006 eingeführt, wodurch die Sicherheit weiter erhöht wurde. Die meisten Blutspende-Einrichtungen führen zur möglichst frühen Erkennung frisch infizierter Spender zusätzlich die Testung auf HBV-DNA durch. Aktuelle Schätzungen für eine „Fensterphasenspende“, in welcher der labordiagnostische Nachweis nicht vollumfänglich möglich ist, gehen davon aus, dass das Restrisiko einer HBV-Infektion kleiner als 1:500.000 ist.

Die Hepatitis B ist trotz der verfügbaren Schutzimpfung weiterhin eine berufsbedingt vorkommende Infektionskrankheit im Gesundheitswesen. Die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) weist in ihrer deutschlandweiten Statistik für das Jahr 2013 insgesamt 55 Entscheidungen zu Verdachtsmeldungen für Hepatitis B aus, wovon 24 als Berufskrankheit anerkannt wurden. Eine sehr wichtige Gruppe mit erhöhter Gefährdung für eine Infektion mit HBV stellen Personen mit injizierendem Drogengebrauch dar. Für das hohe HBV-Übertragungsrisiko bei Drogengebrauch ist in besonderem Maße der Spritzen- und Kanülentausch, deren Mehrfachnutzung sowie gemeinsame Nutzung anderen Zubehörs ohne ausreichende Desinfektion/Sterilisation von Bedeutung.

Andere Übertragungswege, die durch den Kontakt infizierter Körperflüssigkeiten mit Schleimhäuten bzw. Bagatellverletzungen oder anderweitig geschädigter Haut zustande kommen, sind möglich. z.B. in Familien oder in Gemeinschaftseinrichtungen für Kinder oder Behinderte. Auch nosokomiale Übertragungen sind als Infektionsweg in Betracht zu ziehen, z.B. bei Diabetikern in Pflegeheimen durch unhygienische Blutzuckermessungen, d.h. über die unsachgemäße Verwendung von Blutzuckermessgeräten oder Zubehör wie die Anwendung von Stechhilfen bei mehreren Personen, die zur HBV-Übertragung führen kann. Auch ein nicht sachgemäßes, unhygienisches Vorgehen beim Tätowieren, Piercen oder Ohrlochstechen birgt die Gefahr potenzieller Übertragung, deren epidemiologische Bedeutung jedoch unklar ist.

Ein besonders zu beachtender Übertragungsweg des Hepatitis-B-Virus ist die Infektion Neugeborener von HBsAg-positiven Müttern (perinatale Übertragung). Weltweit gesehen ist diese Übertragung ein wesentlicher Grund für chronische HBV-Infektionen. HBV-infizierte Frauen können die Infektion zu einem hohen Prozentsatz (bei HBeAg-Positivität bis zu 95%) an ihr Kind weitergeben, sofern das Neugeborene keine Prophylaxe erhält. Die Infektion resultiert überwiegend in einer lebenslangen, chronischen HBV-Infektion.

Inkubationszeit

Die Zeit zwischen Infektion und Manifestation der akuten Hepatitis-B-Erkrankung kann 45 bis 180 Tage betragen (im Durchschnitt etwa 60 bis 120 Tage). Die Dauer ist vor allem von der Erregerdosis, dem Infektionsweg und dem Immunstatus des Exponierten abhängig. HBeAg-negative Varianten haben meist eine kürzere Inkubationszeit von einigen Wochen. Oft lässt sich keine Inkubationszeit angeben. Bei kleinen Kindern und Immundefizienten kann die Symptomatik trotz persistierender HBV Infektion jahrzehntelang ganz ausbleiben. Zudem sind inapparente ausheilende Infektionen bei Ansteckung im Erwachsenenalter häufig.

klinische Symptomatik

Die HBV-Infektion kann sehr unterschiedlich verlaufen. Die Krankheitssymptome werden vorwiegend durch die Immunabwehr des Infizierten, nicht durch das Virus selbst, hervorgerufen. Bei fehlender oder schwacher Immunabwehr vermehrt sich das Virus sehr stark, es kommt jedoch kaum zu den klinischen Symptomen einer Hepatitis. Die HBV-Infektion führt bei Erwachsenen bei ca. einem Drittel der Infizierten zum klinischen Bild einer akuten ikterischen Hepatitis. Bei einem weiteren Drittel der Infizierten sind anikterisch verlaufende Erkrankungen zu erwarten. Ein weiteres Drittel der Infektionen verläuft asymptomatisch und ist nur serologisch nachzuweisen. Circa 0,5 – 1% aller Infektionen können fulminant mit der Entwicklung eines akuten Leberversagens verlaufen.

Akute Hepatitis B

Die Frühphase (Prodromalstadium) der akuten Hepatitis B beginnt mit unspezifischen Symptomen, u.a.

• Appetitlosigkeit
• Gelenkschmerzen
• Unwohlsein
• Übelkeit
• Erbrechen
• Fieber

Drei bis 10 Tage später beginnt ggf. die ikterische Phase. Dabei verfärbt sich der Urin dunkel und ein Ikterus tritt auf. Dieser erreicht seinen Höhepunkt nach 1 bis 2 Wochen und blasst dann innerhalb von 2 bis 4 Wochen wieder ab. Bei Kindern kann eine papulöse Akrodermatitis auftreten (Gianotti-Crosti-Syndrom). HBeAg-negative HBV-Mutanten führen gehäuft zu schweren oder sogar tödlichen akuten Verläufen. Die meisten akuten Hepatitis-B-Erkrankungen bei Erwachsenen (> 90%) heilen vollständig aus und führen zu einer lebenslangen Immunität.

Chronische Hepatitis B

Von einer chronischen Infektion spricht man, wenn HBsAg im Serum länger als 6 Monate nachweisbar bleibt. Bis zu 10% der HBV-infizierten Erwachsenen entwickeln einen chronischen Verlauf, häufig ohne dass eine akute Erkrankung bemerkt wurde. Bei einer Infektion unter der Geburt verläuft die Infektion in ca. 90%. chronisch. Auch Kleinkinder bis zum Alter von 3 Jahren und immunkompromittierte Personen entwickeln in 30 – 90% eine chronische HBV-Infektion. Infolge einer chronischen Hepatitis B kann eine Leberzirrhose oder ein Leberzellkarzinom entstehen. Das Risiko für die Entwicklung eines Leberzellkarzinoms ist gegenüber der Normalbevölkerung etwa um den Faktor 100 erhöht.

Ansteckungsfähigkeit

Eine Ansteckungsfähigkeit besteht unabhängig von den Symptomen der Krankheit, prinzipiell solange HBV-DNA, HBsAg oder HBeAg als Marker der Virusvermehrung nachweisbar sind. Eine hohe Infektiosität besteht in der Regel bereits einige Wochen vor Krankheitsausbruch. Die Ansteckungsgefahr hängt jedoch sehr stark vom Ausmaß der Virämie und der Art des Kontaktes ab. Von chronisch infizierten HBV-Trägern mit hoher Viruskonzentration kann jahrzehntelang eine Ansteckungsgefahr ausgehen. Die Infektiosität kann durch die Einleitung einer wirksamen antiviralen Therapie erheblich reduziert werden.

Maßmahmen

Eine gezielte Prophylaxe der Hepatitis B ist nur durch die aktive Immunisierung effektiv möglich. In Deutschland wurde bereits 1982 die Schutzimpfung gegen Hepatitis B für bestimmte Personen mit erhöhtem HBV-Infektionsrisiko, z.B. medizinisches Personal empfohlen. Da eine ausschließlich auf bestimmte Personengruppen beschränkte Impfstrategie nur einen Teil (ca. 30%) aller Hepatitis-B-gefährdeten Personen erfassen kann, kam es ab 1992 zu einer Änderung der Impfempfehlungen durch die WHO.

Die Impfempfehlungen der [1]STIKO beinhalten seit Oktober 1995 neben den Impfungen für Gruppen mit erhöhtem Infektionsrisiko eine Hepatitis-B-Grundimmunisierung im Säuglings- und Kleinkindalter und das Nachholen der Grundimmunisierung bis dahin noch ungeimpfter Kinder und Jugendlicher möglichst vor der Pubertät, spätestens aber bis zum 18. Lebensjahr. Eine erfolgreiche Hepatitis-B-Impfung schützt auch vor einer Hepatitis-D-Virus-Infektion. Medizinisches Personal sollte frühzeitig eine Hepatitis-B-Impfung erhalten. Am besten bereits vor aber spätestens während der Ausbildung bzw. des Studiums. Alle Beschäftigten im Gesundheits-wesen, bei denen HBV am Arbeitsplatz vorkommen kann, sollten eine erfolgreiche HBV-Impfung nachweisen.

PSA

• Schutzhandschuhe
• entsprechend Standardhygiene, wobei der Verwendung verletzungssicherer Kanülen eine besonders hohe Bedeutung zukommt

Desinfektion

• Händedesinfektion und gründliche Reinigung
• Standardhygiene

Quellen

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