Methicillinresistenter Staphylococcus aureus (MRSA)

Kategorie B

Grundlagen

Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) haben sich seit der Erstbeschreibung 1961 weltweit zu einem der wichtigsten multiresistenten Erreger entwickelt. Während das Vorkommen von MRSA lange eng mit dem (stationären) Gesundheitswesen assoziiert war, haben die Beschreibungen der sog. community-assoziierten MRSA-Infektionen 1981 und schließlich die Nachweise von MRSA bei Tieren die Sicht auf den Erreger verändert. Seit Mitte der 1990er-Jahre stieg auch in Deutschland der prozentuale Anteil von MRSA an allen S. aureus aus klinischem Material von 1,1 % (1990) auf bis zu 20,3 % (2007) an. Die KRINKO hat in ihrer „Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen“ von 1999 und in dem Kommentar zur Empfehlung von 2008 dieses Problem thematisiert. Die Prävalenz von MRSA außerhalb des stationären Gesundheitswesens und die Vielzahl der Anfragen zu diesem Problem haben die Kommission veranlasst, diese Bereiche in die Empfehlung aufzunehmen. Um den Erfordernissen verschiedener Einrichtungen gerecht zu werden, ist eine einrichtungsindividuelle ärztliche Risikoanalyse zur Umsetzung der aufgeführten allgemeinen und speziellen Empfehlungen zur Erkennung, Vermeidung und Bekämpfung von MRSA nötig. Die Empfehlung liefert dazu die nötige medizinische, hygienische und mikrobiologische Basis. ^[1]

Epidemiologie

S. aureus gehört zu den häufigsten fakultativ pathogenen Erregern des Menschen, der klinisch stumm Körperoberflächen (insbesondere den Nasenvorhof) kolonisieren kann, aber auch eine Vielfalt leichter bis schwerer, invasiver Infektionen auslösen kann. Einer reinen Besiedlung von Körperoberflächen kommt jedoch nicht automatisch eine pathogene Bedeutung zu. Alle S. aureus-Isolate sind potenziell in der Lage, pyogene Infektionen zu verursachen. Einige Stämme zeigen eine starke Expression von Toxinen oder besitzen die Fähigkeit, zusätzliche Virulenzfaktoren zu bilden, die zu besonders schweren Infektionsverläufen oder toxinvermittelten Krankheitsbildern führen können und mit erhöhter Mortalität verbunden sind.^[1]

Krankheitslast und Sterblichkeit durch MRSA

Die Gründe, warum MRSA-Infektionen in Studien mit einer erhöhten Letalität assoziiert sind, sind nicht abschließend geklärt. Mögliche Erklärungsansätze sind u. a. der verzögerte Beginn einer adäquaten, wirksamen Antibiotikatherapie, unterschiedliche pharmakokinetische und -dynamische Eigenschaften der für MRSA-Infektionen einsetzbaren Antibiotika, steigende minimale Hemmkonzentrationen des zur Behandlung von MRSA-Infektionen oft eingesetzten Antibiotikums Vancomycin und Einflüsse des Studiendesigns. Hinweise dafür, dass besondere Pathogenitäts- bzw. Virulenzeigenschaften von MRSA die Unterschiede in der Letalität bedingen, fehlen. Neben der erhöhten Sterblichkeit bei MRSA-Infektionen haben einzelne Untersuchungen gezeigt, dass eine MRSA-Besiedlung im Vergleich zu einer MSSA-Besiedlung mit einem höheren Risiko für eine S. aureus-Infektion und/oder -Sepsis verbunden ist. In einer retrospektiven Beobachtung über 1 Jahr entwickelten 33 % der Patienten, die neu MRSA erworben hatten, innerhalb eines Jahres eine MRSA-Infektion. MRSA-Besiedelte weisen zudem ein 1,4-fach erhöhtes Sterblichkeitsrisiko als nicht MRSA-besiedelte Personen auf.^[1]

MRSA bei Beschäftigten im Gesundheitswesen

Die Prävalenz von MRSA-Trägern bei Beschäftigten im Gesundheitswesen und in Pflegeeinrichtungen (mit direktem Patientenkontakt) wurde in einer internationalen Studie von Albrich and Harbarth 2008^[2] mit 0,3–7,9 % angegeben und damit höher als für die Allgemeinbevölkerung berichtet. Für Deutschland lagen die Besiedlungsraten in verschiedenen Untersuchungen bei ca. 0,4–5,3 % des Personals in medizinischen Einrichtungen.^[1]

Übertragung von MRSA

Kolonisierte und infizierte Patienten tragen wesentlich zum Ein- und Austrag von MRSA in bzw. aus Gesundheitseinrichtungen bei. Kolonisierte Mitarbeiter können ebenfalls primäre Quelle für den Eintrag, die Übertragung und Ausbreitung von MRSA in Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen und zwischen Einrichtungen sein. Auch zur Rolle der unbelebten Umgebung bei Übertragungen (z. B. Oberflächen und Medizinprodukte) existiert eine Reihe von Untersuchungen. Die Bedeutung anderer Wege wie ein Eintrag durch Besucher und Nahrungsmittel ist unbekannt. MRSA können in Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen endemisch werden, d. h. in einem oder mehreren Reservoiren überdauern und sich ausbreiten. Hierdurch kann es auch ohne neuen Eintrag von außen zu Übertragungen und Ausbrüchen kommen. MRSA wird von kolonisierten und infizierten Personen in die Umgebung abgegeben. Auf unbelebten Oberflächen und im Staub kann S. aureus zwischen 7 Tagen und 7 Monaten überleben. Die Wahrscheinlichkeit des Nachweises korreliert mit der Nähe zu MRSA-kolonisierten und -infizierten Patienten sowie mit der Häufigkeit und Intensität des Kontaktes^[1]

Übertragungswege

MRSA wird, wie S. aureus generell, direkt oder indirekt übertragen. Der vorwiegende Weg ist die Übertragung durch Kontakt. Andere Übertragungswege, z. B. an Partikel gebunden über die Luft oder parenteral, sind beschrieben. Wie bei S. aureus allgemein können auch MRSA Stämme entweder nach Übertragung von außen direkt zu einer Infektion führen (primär exogene Infektion, z. B. beim Verbandwechsel von der Hand in die Wunde) oder indirekt zunächst die Haut kontaminieren oder kolonisieren und dann zur Infektion führen (sekundär exogene Infektion z. B. durch gemeinsam benutzte Badetücher) oder vom betroffenen Patienten selbst stammen (endogene Infektionen aus der residenten Flora.

In medizinischen Einrichtungen sind die Hände z. B. des Pflege- und ärztlichen Personals der wichtigste Übertragungsweg für exogene Infektionen. Hierbei korrelieren Pflegeintensität und Übertragungsrisiko.

Bei nasaler Besiedlung kann sich der Erreger, ausgehend vom Nasenvorhof, auf andere Bereiche der Haut und Schleimhäute ausbreiten. Diese Ausbreitung kann im Rahmen von anderen (z. B. viralen) Infekten der oberen Atemwege deutlich erhöht werden. MRSA-kolonisierte Personen geben den Erreger in unterschiedlichem Maß in die Umgebung ab. Kontaminierte Oberflächen können an der indirekten Übertragung von MRSA beteiligt sein. Studien weisen darauf hin, dass eine vom Menschen ausgehende luftgetragene oder von Tröpfchen ausgehende Streuung von S. aureus selten ist. Etwa 10 % der S. aureus-Träger streuen S. aureus in die Luft; die dabei nachzuweisenden Konzentrationen sind jedoch sehr gering. Das Risiko einer luftgetragenen Übertragung von S. aureus bzw. MRSA ist schlecht quantifiziert. Eine Tröpfchen-getragene Weiterverbreitung von Erregern ist jedoch beim endotrachealen Absaugen möglich und kann bei Verwendung geschlossener Systeme deutlich reduziert werden. Ein Risiko für die Verbreitung von MRSA in der Luft kann dabei auch durch die Verteilung von Staubpartikeln (z. B. beim Bettenmachen) gegeben sein. Nicht patientenbezogen verwendete Gegenstände sind ebenfalls wichtige Reservoire für MRSA. Die Übertragung erfolgt vor allem durch Kontakt mit am oder im Patienten eingesetzten Medizinprodukten, wie z. B. Stethoskope und die sonstige, unbelebte Umgebung des Patienten inklusive Wäsche und Bettwäsche.^[1]

MRSA werden vorwiegend über direkte oder indirekte Kontakte übertragen. Kolonisierte Personen geben den Erreger in unterschiedlichem Maß in die Umgebung ab. Die Hände des Personals sind der wichtigste Übertragungsweg von MRSA in medizinischen Einrichtungen.

Empfehlungen für den Rettungsdienst und Krankentransport

MRSA-Patienten unterliegen außerhalb der genannten Einrichtungen keinen Einschränkungen, sie können die öffentlichen Verkehrsmittel nutzen, dazu zählt auch der nichtqualifizierte Krankentransport. Eine MRSA-Besiedlung alleine stellt keinen Grund für die Nutzung des qualifizierten Krankentransports dar. Werden MRSA-Patienten jedoch im qualifizierten Rettungsdienst und Krankentransport transportiert, müssen dort die Basishygienemaßnahmen eingehalten werden, um eine Übertragung auf das Personal oder den nachfolgenden Patienten und ein damit ggf. verbundenes Kolonisations- und Infektionsrisiko zu vermeiden. Dazu zählen:

Händehygiene des Personals
Reinigung und Desinfektion von Kontaktflächen
sachgerechte Aufbereitung von Medizinprodukten
und eine sachgerechte Abfallentsorgung

Die Kommission empfiehlt zusätzlich

generell nur hinsichtlich des Umgangs mit MRSA eingewiesenes, geschultes Personal einzusetzen
der Zieleinrichtung und dem transportierenden Personal vor Verlegung die Informationen zur Verfügung zu stellen, die nötig sind, um ggf. erforderliche Maßnahmen zu
dem Patienten vor Transport nach Möglichkeit frische Wäsche anzulegen
Wunden/Hautläsionen dicht abzudecken
das Anlegen eines Mund-NasenSchutzes für den Patienten, sofern dies dem Patienten möglich ist
die Durchführung einer hygienischen Händedesinfektion durch den Patienten vor dem Transport
dass bei zu erwartenden Direktkontakten mit MRSA-Patienten vom Begleitpersonal Einmalhandschuhe und Schutzkittel getragen werden
dass das Begleitpersonal nach dem Transport eine hygienische Händedesinfektion durchführt
dass der Fahrer vor dem Einsteigen in das Führerhaus die Schutzausrüstung ablegt und eine hygienische Händedesinfektion durchführt
nach Ende des Transportes die Schutzausrüstung abzulegen und eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen
Kontaktflächen anschließend zu desinfizieren
Schnell wirksame Desinfektionsmittel werden empfohlen. Die Wiederbenutzung ist möglich, wenn die Oberfläche spontan getrocknet ist. Das Fahrzeug ist dann sofort wieder einsetzbar.^[1]

PSA

Schutzhandschuhe
Schutzkittel^[3]

Desinfektion

gründliches Händewaschen
Reinigen von Kontaktflächen
Routinedesinfektion^[3]

Quellen